醫(yī)?？傤~控制為何導(dǎo)致住院難

無量歡僖緣

在生命最后2個月，上海市晚期癌癥患者秦金培輾轉(zhuǎn)5家醫(yī)院卻難以住院；在一年中的同一個月里，河北省保定市多家公立醫(yī)院“不約而同”地集體拒收職工醫(yī)?；颊摺愃七@樣醫(yī)院拒收醫(yī)保患者的極端案例，每到年底，在新聞媒體上并不鮮見。但大多數(shù)人可能并不了解，醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機構(gòu)采取總額控制的支付方式，是醫(yī)院迫于超支壓力，將患者拒之門外的一個很現(xiàn)實的因素。

　　簡單來說，總額控制就是醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)事先預(yù)算好未來一段時間（一般是1年）的醫(yī)保支付總額，醫(yī)保部門在向醫(yī)療機構(gòu)支付費用時，不管實際發(fā)生的醫(yī)療費用是多少，都將以事先預(yù)算好的總額作為最高限額對醫(yī)院進行支付。

　　總額控制一般采用“總額預(yù)算、節(jié)約共享、超支分擔”的激勵辦法。當然，醫(yī)保部門也要根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)量對預(yù)算進行動態(tài)調(diào)整，追加對服務(wù)增量部分發(fā)生費用的預(yù)算。這種方法把醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的利益捆綁在一起，讓雙方都有了控制醫(yī)療費用的積極性。

　　但不可否認的是，醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機構(gòu)之間是存在利益沖突的。醫(yī)保管理部門要追求基金收支平衡，因此可能存在對醫(yī)院服務(wù)量核定不足，導(dǎo)致結(jié)付總額過低。比如，從某直轄市定點醫(yī)院的運行情況來看，80%以上的公立醫(yī)院均出現(xiàn)在當年前8個月~9個月就用完了全年醫(yī)保額度的情況。除了總額控制標準偏低外，醫(yī)保部門對定點醫(yī)院沒有及時、完全給付資金的情況也普遍存在。

　　醫(yī)保管理部門將醫(yī)保限額分配給醫(yī)院，也就等于將控費的壓力轉(zhuǎn)移給了醫(yī)院?？傤~控制標準偏低導(dǎo)致的直接結(jié)果就是讓醫(yī)院陷入兩難境地——一旦全年醫(yī)保額度用完，醫(yī)院面對前來就醫(yī)的醫(yī)保患者，不收治將有悖于社會責任和醫(yī)者道德，收治則可能會讓醫(yī)院陷入虧損。為此，一些醫(yī)院為了維持正常運行，不得不選擇性地收治患者，特別是在醫(yī)保額度快要用光時，盡量減少收治醫(yī)?；颊?，尤其是重病患者和需要長期住院的患者，否則就會收一個、虧一個。這無疑會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也進一步加劇了看病難和醫(yī)患關(guān)系緊張。

　　事實上，醫(yī)保部門實施總額控制的初衷之一，是擠出醫(yī)院的不合理收入，讓醫(yī)保資金不至于被過度使用。醫(yī)生是參保者的醫(yī)療決策代理人，在保障醫(yī)保基金安全的問題上扮演重要角色，但多年來，以藥補醫(yī)機制致使醫(yī)療行為被扭曲，大處方、濫檢查、分解收費等行為并不鮮見。因此，進行科學(xué)合理的總額控制對于規(guī)范醫(yī)療行為是有一定積極意義的。然而，實施總額控制絕不能粗線條，必須充分考慮醫(yī)療機構(gòu)的承受能力，充分考慮患者的實際需求。如果讓醫(yī)院陷入多干多賠的尷尬境地，那么改革必將不可持續(xù)，最終損害的則是每一位患者的切身利益。

　　因此，醫(yī)保總額控制標準的設(shè)置，要以定點醫(yī)療機構(gòu)歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金預(yù)算為基礎(chǔ)，充分考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動等情況，科學(xué)測算，合理確定。只有這樣，才能使醫(yī)院不至于推諉病人、排斥本地醫(yī)?；颊?，或者誘導(dǎo)本地醫(yī)?；颊呓邮茏再M藥品和自費檢查。

　　更為重要的是，總額控制管理一定要過程公開、信息透明。要想實現(xiàn)患者、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金三者共贏，制定總額標準的過程需要醫(yī)療機構(gòu)的深度參與，建立起醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商機制，讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員清楚總額標準是如何制定出來的，并有機會表達自己的意見，而不僅僅只是被動接受。也只有這樣，才能調(diào)動起醫(yī)方參與改革的熱情，更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

肉坨坨

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